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浅析公立医疗机构不涉及产权变动的改制模式下的相关问题

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯


前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；
四川省阿坝藏族羌族自治州人大


阿坝藏族羌族自治州施行《四川省＜中华人民共和国草原法＞实施细则》的补充规定


（1994年6月23日阿坝藏族羌族自治州第七届人民代表大会常务委员会第九次会议通过，1994年7月26日四川省第八届人民代表大会常务委员会第十次会议批准）



第一条　为促进畜牧业经济的持续稳定发展，根据《四川省＜中华人民共和国草原法＞实施细则＝第三十九条的规定，结合阿坝藏族羌族自治州实际情况，制定本补充规定。

第二条　本补充规定适用于阿坝藏族羌族自治州行政区域境内的一切草原（包括草山、草坡、草地和人工草场）。

第三条　国家所有的草原可以依法固定给国有牧场和集体所有制单位长期使用。集体所有的草原和集体所有制单位长期固定使用的国家所有的草原可以依法固定给农村合作经济组织或村民委员会使用，由县人民政府或其委托的乡镇人民政府登记造册，核发草原使用权证书。尚未开发利用的草原，由县人民政府统一登记造册，需要使用的必须经县人民政府批准，任何单位和个人不得强行占用。

第四条　全民所有制单位和集体所有制单位长期固定使用的草原，可以由牧（农）户、联户、自然村寨及其他社会组织和个人承包，从事畜牧业生产，并签定承包合同，明确承包期限、面积、界线和双方的权利、义务。其他社会组织承包草原从事畜牧业经营的，必须经县人民政府批准，在指定的草原范围内从事畜牧业生产，并接受草原管理部门的指导和监督。

第五条　草原权属发生争议时，按国务院和省有关规定处理。国有企事业单位和部队使用草原，以批准使用划定的界线为难。因行政区域变更引起草原界线不清的，以县以上人民政府重新划定的界线为准。争议双方协议商定的界线，以协议规定的界线为准。

第六条　自治州各级人民政府及其农牧主管部门应重视和加强草原的保护、管理和建设。

（一）建立科学放牧制度，严格划分夏秋和冬春草场，实行划区轮牧。乡镇人民政府统一规定搬场时间，未经批准任何单位和个人不得擅自搬场。

（二）按照经济效益与生态效益相结合的原则，有计划地、因地制宜地治理沙化、退化草原；开展围栏封育、人工种草、改良草原、草原水利、割草基地等建设；综合防治草原鼠、虫、病害，防止草原退化，提高草原的载畜能力和抗灾能力。

草原建设实行国家、集体、个人多渠道投资，州、县人民政府应增加草原建设的投入。坚持谁使用谁管理，谁建设谁受益，长期不变，并逐步推行草原有偿使用制度。

第七条　使用或承包草原的单位和个人，应按照县人民政府确定的草原载畜量和放牧强度合理使用草原，不得超载滥牧，超载滥牧的，视超载程度，收取草原超载过牧补偿费，超载百分之十至百分之二十的，超载部分每个羊单位每年收费3至5元；超载百分之二十以上的，超载部分每个羊单位每年收费5至10元。收取的草原超载过牧补偿费，用作各级育草基金的补充，专款用于草原建设。

第八条　州、县农牧部门应设置草原监理机构，乡镇配备专（兼）职草原监理员。州、县草原监理机构和乡镇草原监理员负责草原的具体管理、监理工作，宣传草原法律、法规和本补充规定。州、县农牧部门的草原监理机构的工作人员和乡镇草原监理员依法执行公务时，应佩戴统一标志，并出示统一制发的证件。

第九条　对保护、管理和建设草原，发展草原畜牧业等方面成绩显著的单位和个人，应给予表彰奖励。奖励经费在州、县育草基金中提取。

第十条　违反草原法律、法规和本补充规定，由乡镇人民政府或县农牧部门的草原监理机构按以下规定处理：

（一）破坏围栏、棚圈和其它草原设施的，责令其停止破坏，赔偿损失；情节严重的，可并处损失额１至2倍的罚款。

（二）破坏人工草地、半人工草地、牧草种籽基地和试验示范基地的，责令其停止违法行为，恢复原状，赔偿损失；情节严重的，可并处损失额1至3倍的罚款。

（三）乱挖滥采草原野生植物、毁草挖药、开荒、乱挖沙石、乱取泥土、乱开矿破坏草原植被的，责令其停止违法行为，恢复植被，赔偿损失；情节严重的，可并处其非法所得额1至2倍的罚款。

（四）不按乡镇人民政府规定的统一时间，擅自搬场，造成夏秋或冬春草场严重过牧的，视其情节轻重，处以50至500元罚款。乡镇人民政府和县农牧部门的草原监理机构对同一违法行为不得重复处罚。罚款收入，一律上交同级财政，专项用于草原建设。

本条第一款所列违法行为造成民事纠纷的，应同时承担民事责任；构成犯罪的，由司法机关处理。

第十一条　阻碍草原监理人员执行公务、殴打草原监理人员以及煽动群众闹事，挑起草原纠纷的，由公安部门给予治安处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第十二条　当事人对乡镇人民政府或县农牧部门的草原监理机构作出的处罚决定不服的，可在接到处理决定书之日起30日内，向上级人民政府或农牧部门申请复议，也可直接向人民法院起诉。对复议决定不服的，可在15日内向人民法院起诉。逾期不申请复议、不起诉、又不履行的，作出行政处罚的机关可以申请人民法院强制执行。

第十三条　本补充规定对《四川省＜中华人民共和国草原法＞实施细则》未作补充和变通的条款，均按《四川省＜中华人民共和国草原法＞实施细则》的规定执行。

第十四条　本补充规定具体应用中的问题，由阿坝藏族羌族自治州农牧局负责解释。

第十五条　本补充规定报经四川省人民代表大会常务委员会批准后，自1995年5月1日起施行。