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　　　　　　　　　　　　　　　　　　浅议医疗纠纷举证责任倒置

　　　　　　　　　　　　　　　　　利津县人民法院　韩强　武俊岭


［内容提要］：2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》实施以来，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应，各界态度褒贬不一，医疗界甚至在“两会”上提出了暂停该规定的提案。对此，作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。
［关键词］：医疗纠纷 医疗行为 举证责任倒置
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则①。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。作者认为，规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
一、 对医疗纠纷的界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
二、 医疗界反应强烈
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定的实施，在医疗纠纷中确立了“举证责任倒置”的证据分配原则，体现了法律保护受害人的立法宗旨。这对医疗界的震惊是不言而喻的，认为这是一种“举证责任之所在、即败诉之所在”的证据分配原则。主要有以下几种意见：
（－）、担心患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
（二）、医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、担心患者不配合医院的治疗，即由患者自身的原因造成医院的举证不能。隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现，不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深、信任危机。这样医院就陷于两难的境地，由此造成的误诊、误治，医院也很难举证。
基于医院以上的几点担心，医院似乎成了医疗纠纷中的“弱势群体”，似乎加重了作为当事人的医院一方的职业责任，加重了医院与患者的诉讼中的败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷“举证责任倒置” 的规定持反对意见，建议暂停。具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。②这基本代表了证据实施以来医疗界的意见。
三、 正确理解医疗纠纷举证责任倒置
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷 “举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定的举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一、患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。
四、 医疗纠纷举证责任倒置意义深远
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度，中国人民保险公司已经于2000年推出了医疗责任险，并已与许多医疗单位签订了保险合同，部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。


江苏省淮安市人民政府


市政府关于印发淮安市投资建设公司和土地储备中心财务总监委派管理暂行办法的通知

淮政发〔2008〕144号



市各委、办、局，市各直属单位：
现将《淮安市投资建设公司和土地储备中心财务总监委派管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

淮安市人民政府
二○○八年九月十二日


淮安市投资建设公司和土地储备中心财务总监委派管理暂行办法


第一条 为了适应社会主义市场经济的需要，完善国有资产管理体制，加强对投资建设公司和土地储备中心的财务管理与监督，确保国有资产的保值、增值，根据《省政府关于印发江苏省省级国有资产经营公司财务总监暂行办法的通知》（苏政发〔2002〕70号）精神，制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法所称财务总监，是指由市政府委托市财政局派驻各代表政府对城建项目实行市场化运作的投资建设公司和土地储备中心履行资产与财务监督职责的管理人员。
第三条 财务总监的任职条件是：自觉贯彻执行党的各项方针政策；熟悉并认真执行国家和省市有关法律、法规和规章；具有扎实的企业财务专业知识和企业管理知识；遵纪守法，坚持原则，廉洁自律，具有较强的事业心和责任心；身体健康，能够胜任本岗位工作。
第四条 财务总监的工作职责是以财务监督为核心，对投资建设公司和土地储备中心的国有资产营运和财务活动进行全程监督（包括事前、事中、事后），协助投资建设公司和土地储备中心建立健全各项财务管理规章制度。具体包括：
（一）根据国家和省、市制定的国有资产与财务管理的法律、法规和制度，监督投资建设公司和土地储备中心的日常财务活动；
（二）参与制定投资建设公司和土地储备中心财务管理、资产管理的规章制度，审核其财务报表、报告，确保财务信息能真实披露；
（三）审核投资建设公司和土地储备中心编制的预、决算方案、财务收支计划、费用开支计划、利润分配和弥补亏损方案、信贷计划、资金筹集和使用计划，并监督其执行；
（四）审核投资建设公司和土地储备中心市场化经营重点城建项目概预决算方案，监督投资建设公司和土地储备中心对项目预算的执行，并协助财政、审计部门做好项目概、预、决算审查审计工作；
（五）参与市场化运作资产工作，尤其是要参与政府注入投资公司的土地资产的运作过程，做好资产运作中涉及到政府、财政、相关部门的协调工作；
（六）列席投资建设公司和土地储备中心董事会、监事会和总经理办公会，参与讨论有关重大决策事项；
（七）对投资建设公司和土地储备中心产权变动和国有资产保值、增值情况提出审核意见；
（八）及时发现和制止投资建设公司和土地储备中心违反财经法规的行为和可能造成国有资产流失的经营行为，并向其董事会报告，必要时可直接向委派机关报告；
（九）与董事长或总经理联签相关事项；（十）委派机关赋予的其他职责。
第五条 财务总监实行联签工作方式。联签即是指必须经公司董事长或总经理和派驻投资建设公司和土地储备中心的财务总监共同审核及签署书面意见，投资建设公司和土地储备中心才能按照有关规定报批或执行国有资产变动、大额资金流动，才能实施资产市场化运作方案。财务总监与董事长或总经理联签的国有资产变动包括：
（一）投资建设公司和土地储备中心及其全资、控股企业的改制、兼并、破产、解散、关闭、资产（产权、股权）转让；
（二）投资建设公司和土地储备中心及其全资、控股企业对外投资；
（三）投资建设公司和土地储备中心及其全资、控股企业的发行债券方案；
（四）投资建设公司和土地储备中心及其全资、控股企业对外贷款担保业务。
财务总监与董事长或总经理联签的投资建设公司和土地储备中心大额资金流动包括：
（一）较大数额的资金、现金调拨和支付，具体的联签金额标准，由投资建设公司和土地储备中心董事会和财务总监根据工作的实际情况商定后报市财政局备案；
（二）投资建设公司和土地储备中心的对外举债。财务总监与董事长、总经理联签的投资建设公司和土地储备中心资产市场化运作方案包括：一是利用政府注入资产进行融资方案；二是政府注入资产市场化运作变现方案。为确保联签工作的顺利实施，以维护联签制度的严肃性，凡属工作制度规定联签范围的有关事项，投资建设公司和土地储备中心的有关部门及工作人员，应送董事长、总经理、财务总监联签。对违反规定逃避、抵制联签工作的，将依照投资建设公司和土地储备中心的有关规定追究有关人员的相关责任；造成严重后果、构成犯罪的，依法追究其刑事责任。财务总监必须按规定对送签的有关文件进行认真审查，并及时签出；对投资建设公司和土地储备中心符合法律、法规的决策，不得无理拒签；对联签内容认为依据不足的事项，要作出书面说明，并请董事长、总经理责成有关部门迅速补齐有关依据，再行联签；对违反国家有关法律、法规、公司章程、董事会决议的事项应先行劝阻，在劝阻无效时方可予以拒签。投资建设公司和土地储备中心董事长、总经理认为财务总监拒签的理由不充分，或基于某些原因需将其决定付诸实施的，财务总监应及时向市财政局及有关部门报告。
第六条 财务总监实行报告工作制度。报告包括定期报告和重大事项专题报告。定期报告分为季度报告和年度报告。季度报告在季度终了后20天内，由财务总监向市财政局提交投资建设公司和土地储备中心资产状况和财务状况的评价报告；年度报告在年度终了后一个月内，由财务总监向市财政局提交如下报告：
（一）投资建设公司和土地储备中心的财务会计制度执行情况的报告；
（二）投资建设公司和土地储备中心的年度财务会计报告和财务总监审核报告；
（三）投资建设公司和土地储备中心的资产营运、国有资产变动及保值增值情况报告；
（四）投资建设公司和土地储备中心重大项目实施情况的报告；
（五）其他履行职责的情况。重大事项专题报告分为事前报告和事后报告。
事前报告为财务总监对投资建设公司和土地储备中心发生的以下重大事项事先提出审核意见，并向市财政局报告：
（一）本规定第四条1—5项的所列事项中的重大活动及非日常性工作；
（二）投资建设公司和土地储备中心单项超过净资产10％或500万元以上的投资；
（三）投资建设公司和土地储备中心单项超过净资产10％或500万元以上的对外担保；
（四）对全资、控股企业以外提供贷款担保和资产抵押；
（五）投资建设公司和土地储备中心及其全资、控股企业的国有产权、股权转让。
事后报告为财务总监对下列事项必须在事后5天内向市财政局报告：
（一）董事、经理、会计人员在经营过程中重大违反财经法律、法规以及公司章程的行为；
（二）市财政局要求报告以及财务总监在实际工作中认为需要报告的其他事项。
第七条 受市政府委托，市财政局负责财务总监的委派和管理工作。财务总监对委派机关负责。在被委派期间，财务总监享受被委派单位副总经理职级，人事工资关系、奖金、福利等在市财政局，所需费用由市财政局负责。市财政局成立专门工作小组，定期沟通情况，了解信息，协调相关事宜，每年对委派的财务总监进行考核，考核结果作为对财务总监继任、奖惩的依据。财务总监每届任期三年，任期届满经过考核合格的可以连任，但必须交流到其他投资建设公司和土地储备中心任职。财务总监的委派坚持必要的回避制度，所委派的人员不得到曾经工作过的投资建设公司和土地储备中心和有其直系亲属担任董事和高级管理职务的公司任职。财务总监在任职期间发生与其职务不相称的行为，一经查实即予免职，并按有关规定严肃查处。投资建设公司和土地储备中心应协助财务总监履行职责，并提供必要的工作条件，积极配合财务总监做好相关工作。
第八条 本办法由市财政局负责解释。